Salut, autonomia del pacient i documentació clínica.

La Llei 16/2010, del 3 de juny, ha modificat la Llei 21/2000, del 29 de desembre, sobre els drets d'informació concernent la salut i l'autonomia del pacient, i la documentació clínica en alguns aspectes que són fonamentals conèixer per si necessitem accedir a la història clínica.

La llei determina l'obligació dels centres sanitaris de conservar la història clínica en les condicions que garanteixin l'autenticitat, la integritat, la confidencialitat, la preservació i el manteniment correcte de la informació assistencial registrada, i que n'assegurin la reproductibilitat completa en el futur, durant el temps en què sigui obligatori conservar-la, independentment del suport en què es trobi, que no ha d'ésser necessàriament el suport original. D'acord amb aquest precepte, per exemple, la història clinica que originalment pot estar escrita a mà podrà ser conservada passada a format digital.

La norma assigna la responsabilitat de la custòdia, la conservació i la destrucció correcta de la història clínica a la direcció dels centres sanitaris o als professionals sanitaris quan duguin a terme llur activitat de manera individual. Per la qual cosa la responsabilitat recau directament en els directors dels centres i no en el personal administratiu.

Com no podia ser d'una altra manera, es determina que són aplicables a la documentació clínica les mesures tècniques de seguretat aplicables als fitxers de dades de caràcter personal, en els termes establerts per la Llei orgànica 15/1999, del 13 de desembre, de protecció de dades de caràcter personal, i per les normes que la desenvolupen.

Com a dada molt important, es redueix el període mínim de conservació de la documentació més rellevant de la història clínica, que abans era de 20 anys desde la mort del pacient i és ara de quinze anys a comptar des de la data d'alta de cada procés assistencial. La resta de documentació que integra la història clínica es pot destruir al cap de cinc anys des de la data d'alta de cada procés assistencial. Aquests períodes mínims de conservació no són aplicables a la documentació que es consideri especialment rellevant a efectes assistencials, epidemiològics, de recerca o d'organització i funcionament del Sistema Nacional de Salut. També es determina que la documentació clínica s'ha de conservar a efectes judicials.

Quant a la conservació de les històries clíniques que es troben sota custòdia de centres sanitaris que han de tancar o de professionals de la sanitat que han de cessar definitivament en llur activitat a títol individual, la Llei determina que s'han d'establir els mecanismes que permetin els accessos legalment reconeguts, en benefici de l'assistència mèdica i, especialment, dels drets dels pacients en matèria de documentació clínica.

S'estableix que, en el termini de quatre anys des de l'entrada en vigor d'aquesta llei, hi ha d'haver una història clínica compartida, a la qual tinguin accés els professionals del sistema sanitari català, a més de cada pacient, si es tracta de la seva documentació mèdica personal. I, finalment, es determina que el Govern ha de crear, en el termini de sis mesos des de l'entrada en vigor de la Llei, una comissió tècnica en matèria de documentació clínica, amb la funció, entre altres, d'establir criteris homogenis sobre la custòdia, la conservació, l'esporgada i la destrucció de la documentació clínica.

El Govern ha d'aprovar, en el termini d'un any des de l'entrada en vigor d'aquesta llei, un decret que reguli, es mesures que garanteixin la custòdia i la conservació correcta de la documentació clínica, i l'accés legalment reconegut dels pacients a la història clínica, en el supòsit de tancament de centres i serveis sanitaris, o de cessament definitiu d'activitats professionals a títol individual.